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什麼是著骨點? 著骨點(enthesis, or fibro-osseous juncture)因為是增生注射療法的治療標的, 所以需要再進一部介紹一下.一般我們所說的"筋", 其實包含了三種不同的結構: (1) 肌腱(tendon) (2) 韌帶(ligament) (3) 關節囊(joint capsule). 肌腱是骨骼肌(skeletal muscle)與骨骼相接的地方(請見參考資料); 韌帶則是關節周邊或內部特化的結締組織, 連接關節兩側的骨頭http://www.joselitodelacruz.com/pic/knee%20ligament%20copy.jpg; 而關節囊則是包覆在關節腔外圍的結締組織http://faculty.southwest.tn.edu/rburkett/A&P1_a16.jpg, 其內側常有一層分泌關節液的組織.從生物力學的觀點上來看, 這些結締組織扮演了幾項非常重要的功能. 首先, 肌腱介於肌肉與骨頭之間; 當肌肉收縮時, 肌肉產生的力量會經由肌腱傳到骨頭而引發動作. 韌帶連接關節兩側, 而且是以特殊的排列方式分布在關節內部或周邊; 當關節接受到各種不同角度來的外力時, 力量便會被特定的韌帶所吸收與傳遞, 並因此維持了關節的穩定度. 關節囊包覆在關節周圍, 也扮演了穩定的功能; 事實上, 韌帶其實就是特化的關節囊組織, 只是有時與關節囊本身已無連結, 故另有其名. 所謂著骨點, 便是這些結締組織與骨相接之處. 而一般通俗的說法, '骨膜', 則比較容易有誤導之虞. 因為在醫學上, 所謂骨膜(periosteum)指的是包覆在骨骼周邊的堅韌結締組織, 也就是吃台塑牛小排時那最脆最好吃的部分.Thomas G. Rust, M.Ed., M.A., A Guide to Anatomy & Physiology Lab, 2nd Edition, Southwest Educational Enterprises, 1986.著骨點在一般醫學界中並未受到很高的重視, 許多醫療從業人員也未必了解, 此處乃是許許多多慢性筋骨痠痛的根源. 事實上, 以更高的放大倍數去看此處, 會發現肌腱或韌帶中的膠原蛋白束會穿透此邊界, 進到骨骼系統之中; 也就是說, 當外力傳導至著骨點時, 除了力量會直接在介面傳遞之外, 另一部份的力量會經由這些穿透的組織進到骨頭之中, 再分散開來. 這解釋了兩個臨床上的現象: 1. 慢性筋骨痠痛的病患, 有時會主訴"痛到骨底"或"痠到骨頭裡去"; 這樣的描述經由上述的組織學解釋, 便很容易理解. 筆者也發現, 許多膝退化性關節炎病患注射玻尿酸無效的主要原因, 是產生所謂"骨髓水腫症候群(bone marrow edema syndrome, BMES)"; 當時曾將此現象發表在復健醫學會年會, 但仍百思不得其解. 現在有了這樣的組織學了解, 便猜想: 可能是因為著骨點在慢性損傷中無法承受力學之負荷(mechanical insufficiency), 以致於過多的壓力直接"跳過"著骨點進入骨骼中, 使骨骼內壓上升, 導致局部水腫的現象. 這BMES的臨床特徵, 便是"晚上睡覺時更痛"而且是"抽痛(shooting pain or pulsatile pain)". 最主要的原因是骨髓內壓增加, 夜間末梢循環血壓降低, 無法超越骨髓內壓, 使局部產生缺血性損傷(focal ischemia)與缺血性疼痛(ischemic pain); 若不加以處理, 便有可能進展到缺血性骨壞死(osteonecrosis). 這是筆者的推演, 雖然未得到普遍的認同, 但應是合理的可能解釋之一.2. 慢性筋骨痠痛的病患, 其經歷過反覆損傷後, 組織缺損最容易發生的地方, 應在結構或機械性質交替處(transition); 也就是我們一直強調的著骨點. 但是經由組織不斷的使用或休息不夠, 修補的工作因為趕不上外加的破壞, 便會由量變到質變而導致修復失敗. 此時著骨點在組織學上會有以下的發現: (a)有新生成之微血管系統(運補), 但卻沒有相通, 血管裡也沒有血球流動, 組織得不到足夠的氧氣與養分來進行修補 (b) 組織中有大量的纖維母細胞(fibroblast), 試圖製造並釋出修補所須之膠原蛋白纖維(collagen fibers); 然而釋出的膠原蛋白纖維排列卻十分紊亂, 無法達到正常規則排列時所具有的機械性質, 有時還會看到局部有纖維束斷裂的現象. 這也說明了著骨點病變時, 為什麼外觀看起來是"大而無當"了; 也就是說, 雖然體內製造了許許多多修補的原料, 但卻都無法組裝成有用的成品, 因此也無法承受應負的機械角色.增生注射療法的目的, 便是希望經由再次的刺激, 讓組織再來修補一次. 並經由多次的注射療程, 將缺損的組織一一修復回來. 由於組織缺損最明顯的地方在著骨點, 因此注射的標的組織也就在此. ▲ 疼痛書房 ▲增生注射療法(局部打高濃度葡萄糖) 參考資料著骨點的圖示: http://images.medscape.com/pi/editorial/cmecircle/2004/2890/images/slide13.gif, 或http://people.eku.edu/ritchisong/tendon.jpg 中, 左邊白白的肌腱(tendon)與骨頭(bone)相接處即是.著骨點的組織顯微圖: 注意右上角的肌腱組織與左下角的硬骨組織間, 還有一層過度的纖維軟骨組織, 而且彼此的交接為'錯縫式'(有一點像拉鍊), 而非平接式. http://www.emedicine.com/orthoped/images/383383tendoninsertion.jpg, 至於韌帶(ligament)之著骨點組織圖, 可參考http://www.rcsed.ac.uk/journal/svol2_3/001.gif
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